Tanımı

Kimler Yararlanabilir

Süresi

Teminat Bilgileri

Sağlık Poliçe Grupları

A Grubu İnci Teminatları

A Grubu Zümrüt, Elmas ve Yakut Teminatları

B ve C Grubu İnci Teminatları

B Grubu Zümrüt, Elmas ve Yakut Teminatları

Prim Ödeme Şekilleri

Sağlık Avantajları

Paketi

Anlaşmalı Kuruluşlar

Prim Hesaplanması

Nasıl Yaptıracaksınız?

Başvuru Formu ve Detay

Vergi Avantajı

Vergi Uygulamaları

 Ameliyat Giderleri :

Sigortalının tedavisinin cerrahi müdahale gerektirdiğinin doktor raporu ile belgelenmesi ve cerrahi müdahalenin sağlık kuruluşlarında yapılması kaydıyla, ameliyathane kullanım bedelini, ameliyat sırasında kullanılan malzeme ve ilaç giderlerini, operatör doktor ve ekibinin (Asistan ve anestezi uzmanı) ücretini kapsayan ameliyat giderleri, teminat tablosunda belirtilen limitler ve poliçe özel ve genel şartları dahilinde ödenir.

Ameliyat Ön Onayının Alınması: Sigortalılar, acil tıbbi durumlar haricinde, ameliyat olmadan bir kaç gün önce, ameliyatı yapacak olan doktorun dolduracağı ve anlaşmalı sağlık kuruluşlarında mevcut bulunan “Hastanede Yatarak Tedavi Bilgi Formu”nun sigortacıya fakslanmasını sağlayarak, ameliyat olacaklarını sigortacıya bildirmelidir. Sigortalıların, ameliyat ön onayının verilip verilmeyeceğini sağlık kuruluşuna yatmadan önce öğrenmeleri, yatış sırasında hastanede bekleyerek zor durumda kalmamaları açısından önemlidir.

Operatör Doktor Ücreti: Sigortalıların dikkat etmeleri gereken diğer önemli bir konu da; ameliyatı gerçekleştirecek olan doktorun operatör ücreti olarak alacağı tutarın önceden öğrenilmesidir. Özellikle, anlaşmalı sağlık kuruluşlarında hastanenin kadrolu doktoruna değil de dışarıdan getirilen bir doktora ameliyat olan sigortalılar için bu konu daha da önemlidir. Çünkü, anlaşmalı sağlık kuruluşunda yapılan bir ameliyat için operatör doktor ve ekibi (Asistan ve anestezi uzmanı) dışarıdan getirildiği takdirde, operatör doktor ve ekibine ödenecek ücret, en fazla, ameliyatın yapıldığı sağlık kuruluşunun, sigortacı ile yaptığı sözleşmede belirtilen kadrolu doktor ücreti kadar olacaktır. Ameliyatın yapıldığı anlaşmalı sağlık kuruluşunda kadrolu doktor bulunmadığı veya ameliyat anlaşmalı olmayan bir kuruluşta veya muayenehanede yapıldığı takdirde doktora ödenecek ücret (Operatör ücreti) küçük, orta, büyük ve özel ameliyatlar için teminat limitinin %25’ini, özellikli ve ekstra büyük ameliyatlar için ise %12.5’ini aşmayacaktır.

Ameliyatların Sınflandırılması: Ameliyatların hangi sınıfa dahil oldukları Türk Tabipler Birliği Tarifesi esas alınarak tespit edilir. Ancak; bu tarifede yer almayan, fakat poliçe teminatında yer alan “Ekstra Büyük Ameliyatlar” sınıfına “By-Pass, Açık Kalp Cerrahisi ve Organ Transplantasyonları” dahildir.

Aynı seansta birden fazla ameliyatın yapılması ve bu ameliyatlardan bazılarının sigorta kapsamına girmemesi halinde, kapsama girmeyen ameliyat veya ameliyatlarla ilgili giderler karşılanmaz; sigorta kapsamına giren ameliyat veya ameliyatlarla ilgili giderler ise, sözkonusu ameliyatın TTB Asgari Ücret Tarifesinde belirtilen biriminin, aynı seansta yapılan ameliyatların toplam birimi içindeki ağırlığı oranında ödenir. Koroner Anjiografi Ve Dış Gebelik Operasyonları: Hastane koşullarında yapılan kateterli koroner anjiografi girişimine ve dış gebelik operasyonuna ait giderler ameliyat teminatından karşılanır.

 Hastane Oda-Yemek-Refakatçi Giderleri :

Sigortalının yatarak tedavi görmesi halinde, sağlık kuruluşlarında yatarak tedavisini gerektiren “her vakada”, “her tam gün” için oda-yemek-refakatçi giderleri poliçede belirtilen limit ve poliçe özel ve genel şartları dahilinde ödenir. Sağlık kuruluşlarında yatarak yapılan tedavilerde, yatarak tedavinin poliçe süresi içerisinde 31 günü geçmesi halinde aşan süreye ilişkin oda-yemek-refakatçi giderlerinin ödenmesi sigortacının onayı ile mümkündür.

 Yoğun Bakım Giderleri :

Sigortalının sağlık kuruluşlarında yoğun bakım ünitesinde yatışına neden olan “her vakada”, “en fazla 10 günlük” yoğun bakım giderleri, poliçede belirtilen limit ve poliçe özel ve genel şartları dahilinde ödenir.

 Doktor Takibi Giderleri :

Sigortalının sağlık kuruluşundaki yatarak tedavisi sırasında doktor tarafından yapılan takiplere ilişkin giderler, poliçede belirtilen limit ve poliçe özel ve genel şartları dahilinde ödenir. Doktor takibi giderinin sağlık kuruluşunun faturasında ayrı bir kalem olarak belirtilmiş olması gerekmektedir. Ameliyat eden doktorun ameliyat sonrasına ilişkin doktor takip ücretleri ödenmeyecektir. Sağlık kuruluşlarında yatarak yapılan tedavilerde yatarak tedavinin poliçe süresi içerisinde 31 günü geçmesi halinde, aşan süreye ilişkin doktor takip ücretinin ödenmesi sigortacının onayı ile mümkün olur. Hasta takibi ve konsültasyon için dışardan doktor getirildiği takdirde, doktora ödenecek ücret sözkonusu hastanenin hasta takibi ve konsültasyon hizmeti için kadrolu doktoruna ödenen ücreti aşmayacaktır.

 İlaç Giderleri :

Sigortalının sağlık kuruluşlarında yatarak tedavisi sırasında kullanılan ilaçların giderleri, poliçede belirtilen limit ve poliçe özel ve genel şartları dahilinde ödenir.

 Tanı Birimleri Giderleri (Tanı Yöntemleri) :

Hastaneye yatış öncesi tanısı konulmuş bir hastalığın sağlık kuruluşunda yatarak tedavisi sırasında, sadece hastalığın tedavisinin seyrini izlemek amacıyla yapılan tetkiklere (Laboratuvar, radyoloji, kardioloji, nükleer tıp vb.) ilişkin giderler, poliçe özel ve genel şartları dahilinde ödenir. Yatarak tedavi sırasında, “Poliçenin kapsamı” bölümünde belirtilen "Acil vakalar” listesinde yer almayan hastalıkların teşhisine yönelik olarak yapılan tanı birimleri uygulamaları ve tanıya yönelik girişimsel tetkikler (Kolonoskopi, gastroskopi, biopsi, anjiografi, sistoskopi vb.) poliçe kapsamı dışındadır. “Acil vakalar” listesinde yer alan hastalıkların teşhisine yönelik olarak yapılan her türlü tanı birimleri giderleri ise poliçe kapsamı içerisindedir.

 Kemoterapi ve Radyoterapi Giderleri :

Kemoretapi ve radyoterapi ile ilgili giderler (Doktor, oda-yemek-refakatçi, ilaç, tanı birimleri, venöz port açılması gibi tüm giderler de dahil olmak üzere poliçede belirtilen limit ve poliçe özel ve genel şartları dahilinde ödenir. Bu teminatlara ait ödeme oranları, sigortalıların Şirketimizde poliçesi sahibi oldukları süreler dikkate alınarak belirlenmiştir. Buna göre, bu tedavilere ait masraflar için ödenecek tazminat miktarı poliçenin ilk yılında teminat limitinin %20’si kadar, ikinci yıl ve takip eden yıllarda teminat tutarının tamamı kadar olacaktır.

 Rehabilitasyon Giderleri :

Sigortalının, nörolojik hastalıklar, ağır travma, el-kol-bacak ampütasyonu vb. sonrası yitirdiği yaşam aktivitelerini (Koltuk değnekli veya değneksiz yürüme, yeme içme, elbise giyip çıkarma, tuvalete oturma, merdiven inip çıkma) yeniden kazanabilmesi için kendisine verilen fonksiyonel eğitim (Rehabilitasyon) ile ilgili tüm giderleri, tedavinin yatarak yapılması ve bu durumun sigortacı tarafından kabul edilmesi koşuluyla, poliçede belirtilen rehabilitasyon teminatı limitleri dahilinde ödenir. Ayrıca, oda-yemek-refakatçi, doktor takibi vb. diğer teminatlar yürürlüğe girmez.

 Evde Bakım Giderleri :

Sigortalının sağlık kuruluşundaki yatarak tedavisi sonrasında, söz konusu tedavinin devamı için kendi evinde sadece tıbbi personel tarafından yapılan tıbbi bakım ve tedavilerine ilişkin giderler, poliçede belirtilen limit ve poliçe özel ve genel şartları dahilinde bu teminattan karşılanır. Sigortalının bu teminattan faydalanabilmesi için sigortalıyı tedavi eden doktorun, sigortalının tedavisinin bir sağlık personeli eşliğinde evde sürdürülmesi gerektiğini bir raporla sigortacıya bildirmesi, bu durumun ve öngörülen tedavi süresinin evde bakım gerçekleşmeden önce sigortacı tarafından onaylanması zorunludur.

 Diyaliz Giderleri :

Diyaliz ile ilgili giderler -doktor, oda-yemek-refakatçi, ilaç, tanı birimleri, şant açılması vb. tüm giderler - poliçede belirtilen limit ve poliçe özel ve genel şartları dahilinde ödenir.

 İşgücü Kaybı :

Sigortalının yatarak tedavi görmesi halinde, sağlık kuruluşlarında geçirdiği her gece için poliçede belirtilen limit dahilinde ödeme yapılır. Poliçe süresi içerisinde sigortalının sağlık kuruluşlarında yatarak yapılan “her tedavisinde”, “en fazla 31 günlük”, poliçe süresince ise "en fazla 60 günlük" tazminat tutarı ödenir.

 Doğum Giderleri :

Doğum teminatı, poliçenin yürürlüğe girdiği ilk tarihten itibaren en az 19 ay sonra gerçekleşen doğumlar için geçerlidir. Dolayısıyla, ilk yıl doğum giderleri ödenmez. İkinci yıldaki doğum giderlerinin ödenebilmesi için, sigortalının ikinci yılda poliçesini yenilemesi ve doğumun ikinci yıldaki poliçenin başlangıç tarihinden 7 ay sonra gerçekleşmesi gerekmektedir. Bu tarihten önce gerçekleşen doğum giderleri sigortalı tarafından karşılanır. Normal doğum ve sezaryenin gerektirdiği tüm masraflar doğum giderleri teminatı dahilinde ödenir. Ek olarak oda-yemek-refakatçi, tanı birimleri, ilaç, doktor ve diğer teminatlar yürürlüğe girmez. Doğum giderleri 1 yıllık poliçe döneminde sadece 1 kere ödenir. Gebelik süresince gebelik ile ilgili (Gebelik mutad kontrolleri) her türlü doktor muayene, tetkik ve tedavi giderleri, doğum ve gebeliğin neden olduğu rahatsızlıklara ilişkin (Her türlü kürtaj, düşük, düşük tehdidi, gebelik kusmaları, doğum sonrası komplikasyonları, vb.) giderler teminat kapsamında değildir. Ayrıca, gebe kalınması halinde sorunlu bir gebelik yaşanıp yaşanmayacağının veya önceki gebelik döneminde yapılan bir düşüğün nedeninin araştırılmasına yönelik giderler de poliçe teminatı kapsamında değildir. Yeni doğan bebek ile ilgili sadece ilk doktor muayenesi, ilk tanı (Fenilketonüri, tiroid tarama testi, açlık kan şekeri), aşı ve ilaç giderleri teminat tablosunda belirtilen doğum giderleri limiti dahilinde ödenir. Bebeğin doğuştan gelen rahatsızlıkları ile ilgili giderler ve kuvöz masrafları poliçe kapsamı dışındadır. Bebek sigorta kapsamına alınmak istenirse, 1 ay içinde bebek adına ebeveyni tarafından doldurulmuş bir “Kabul Formu” ve bebeğin sağlık durumunu gösteren bir doktor raporu ile birlikte sigortacıya başvurulmalıdır. Bebek, sigortacının onaylaması koşuluyla doğum tarihinden 14 gün sonra sigorta kapsamına alınır. Doğum tarihinden sonraki 14 gün içinde bebeğe ait sağlık giderleri poliçe kapsamında değildir. Bağımlı Statüsündeki bireyler, doğum teminatından yararlanamaz.

 Suni Uzuv Giderleri :

Poliçe süresi içinde meydana gelen bir kaza veya hastalık sonucunda fonksiyon kaybına uğramış bir organın tedavisi suni uzuv gerektirirse, suni uzuv giderleri (El, kol, bacak ve estetik amaç taşımayan protezler) poliçede belirtilen limit dahilinde ödenir. Psikososyal nedenlerle kullanılan protezler (Meme protezi vb.) bu teminat kapsamında değerlendirilmez. Suni uzuv teminatı sadece kullanılan aparat (Malzeme) içindir. Sigorta başlangıç tarihinden önce varolan maluliyetler için kullanılacak suni uzuvlar, varolan suni uzuvların yenilenmesi ve diş protezlerine ilişkin giderler poliçe kapsamı dışındadır.

 Ambulans Teminatı :

Sigortalının “acil vakalarda” sağlık kuruluşuna ulaşabilmesi için ambulans kullanması halinde, ambulans giderleri “her vak’ada” poliçe özel ve genel şartları ve poliçede belirtilen limit dahilinde ödenir. “Acil vaka” olarak değerlendirilecek durumlar sözleşmenin “Poliçenin Kapsamı” bölümünde liste halinde belirtilmiştir.