Tanımı

Kimler Yararlanabilir

Süresi

Teminat Bilgileri

Sağlık Poliçe Grupları

A Grubu İnci Teminatları

A Grubu Zümrüt, Elmas ve Yakut Teminatları

B ve C Grubu İnci Teminatları

B Grubu Zümrüt, Elmas ve Yakut Teminatları

Prim Ödeme Şekilleri

Sağlık Avantajları

Paketi

Anlaşmalı Kuruluşlar

Prim Hesaplanması

Nasıl Yaptıracaksınız?

Başvuru Formu ve Detay

Vergi Avantajı

Vergi Uygulamaları

 Doktor Muayene Giderleri :

Sağlık Bakanlığı'nca çalışma ruhsatı verilmiş hastane ve kliniklerde görevli ve/veya özel muayenehane açmaya ehliyetli doktorlarca yapılacak muayenelerin giderleri ve yurtdışındaki doktorların yaptığı muayenelerin giderleri poliçede belirtilen limit dahilinde ödenir. Diş doktoru muayene faturaları teminat kapsamı dışındadır. Teşhise yardımcı olmak amacıyla muayene esnasında doktorun bizzat yapmış olduğu teşhis yöntemlerine ilişkin giderler doktor muayene teminatı içerisinde değerlendirilir.

 İlaç Giderleri :

Yurtiçinde bir doktor tarafından muayene sonrası düzenlenen reçetede yazılı olan ve sadece Sağlık Bakanlığı'ndan ruhsatlı farmasotik (İlaç niteliğindeki) ürünlere ait ilaç giderleri ile yurtdışında doktor tarafından yazılan reçetelere ait ilaç giderleri sözleşme hükümleri çerçevesinde bu teminattan karşılanır. Her bir reçete için en fazla 1 aylık doza tekabül eden ilaç giderleri karşılanır. İlaç giderlerinin ödenebilmesi için, doktora ödenen muayene ücretini gösteren serbest meslek makbuzu ya da fatura, ilaç giderlerine ait kasa fişi, ilaç isimleri okunacak şekilde kesilmiş ilaç kupürleri ve doktor reçetesinin ibraz edilmesi; ayrıca, ilaçlara ait fatura veya kasa fişi tarihinin poliçe geçerlilik tarihi içinde olması gerekir. Radyolojik işlemler sırasında kullanılan ilaç giderleri, PUVA tedavisi (Ultraviole ışınıyla deri hastalıklarının tedavisi) ve eklem içersine zerk edilen ilaçlar bu teminattan karşılanır. Her türlü ilaç formunda hazırlanmış bitki ve bitki elemanları ile bitkisel ekstre ve distilat gibi fraksiyonları içeren ilaçlar ve diş doktorunun reçete ettiği ilaçlar poliçe kapsamı dışındadır. Sürekli kullanımı doktor tarafından uygun görülen ilaçların ödenmesi ancak Anadolu Hayat Sigorta A.Ş. doktorunun onayı ve ilaçların kullanımının poliçe süresi içerisinde olması kaydıyla yapılır. Tedavi için hayati önem taşıyan, Türkiye’de muadili olmayan ve yurtdışından ithal edilen ilaç giderleri de sigortacının onay vermesi koşuluyla karşılanır.

 Küçük Müdahale Giderleri :

Yurtiçinde ayakta veya yatarak gerçekleşmiş olmasına bakılmaksızın, hastane veya doktor muayenehanesinde genel veya lokal anestezi altında veya anestezi olmadan tedaviye yönelik olarak yapılan ve birimi Türk Tabipler Birliği Asgari Ücret Tarifesi’nde 149 birime kadar olan girişimlere (Kırıklara alçı uygulaması, abse drenajı, sütür atılması, tırnak çekme, vb.) ilişkin her türlü gider, ilgili teminatlar kapsamında değerlendirilecek olan doktor muayene ve teşhis giderleri hariç olmak üzere, teminat tablosunda belirtilen yıllık limit ve poliçe özel ve genel şartları dahilinde ödenir. Ayrıca, ESWL (Böbrek Taşı Kırma) giderleri de bu teminattan karşılanır. Yurtdışında yapılan küçük müdahalelerde yurtdışında geçerli olan teminat limiti kadar ödeme yapılacaktır. Aynı seansta yapılan birden fazla müdahaleler, birimleri toplamı 150 ve daha yukarıda olsa bile, eğer içlerinde tek başına birimi 150 ve daha yukarıda olan bir müdahale yok ise, Küçük Müdahale teminatı kapsamında değerlendirilir. Anlaşmalı sağlık kuruluşları dışında veya doktor muayenehanelerinde yapılan küçük müdahalelerde operatör doktora ödenecek ücret, TTB Asgari Ücret Tarifesi’nde belirtilen tutar ile sınırlıdır. Anlaşmalı sağlık kuruluşlarında, müdahaleyi yapan kadrolu olmayan doktorlara ödenecek tutar, müdahalenin yapıldığı sağlık kuruluşunun kadrolu doktorunun aynı müdahale için aldığı tutarı aşmayacaktır.

 Tanı Birimleri Giderleri :

Bir hastalık nedeniyle doktorun hastalığı teşhis edebilmesi için gerekli gördüğü her türlü tanı birimleri (Laboratuvar, radyoloji, kardioloji, nükleer tıp vb.) giderleri teminat tablosunda belirtilen limit ve poliçe özel ve genel şartları dahilinde ödenir. Tanıya yönelik girişimsel tetkikler (Kolonoskopi, gastroskopi, sistoskopi, biopsi, USG eşliğinde biopsi, anjiografi, MR eşliğinde anjiografi, vb.) bu teminattan karşılanır. Radyolojik tetkiklere (USG, vb.) ilişkin giderler, ancak söz konusu tetkiklerin radyoloji uzmanınca yapılması halinde ödenir. Radyoloji uzmanlığına sahip olmayan bir doktorun muayene sırasında bizzat yaptığı radyolojik tetkiklere (USG, vb.) ilişkin giderler ödenmez. Sigortalıların, tetkik yaptırmak için gittikleri sağlık kuruluşlarına mutlaka kendilerini muayene eden doktor tarafından doldurulacak sevk kağıdı ve tazminat talep formu ile birlikte başvurmaları ve bu evrakların fatura ile birlikte sigortacıya gönderilmesi gerekmektedir.

 Fizik Tedavi Giderleri :

Fizik tedavi yapmaya ehliyetli doktorlarca yapılan fizik tedavi giderleri ve her türlü ağrı tedavisine ilişkin tüm giderler, tedavinin ayakta ya da yatarak yapılmasına bakılmaksızın, “Fizik Tedavi Teminatı” limiti dahilinde ödenir. Ayrıca oda-yemek-refakatçi, doktor takibi, vb. teminatlar yürürlüğe girmez.

 Ameliyat Giderleri :

Sigortalının tedavisinin cerrahi müdahale gerektirdiğinin doktor raporu ile belgelenmesi ve cerrahi müdahalenin sağlık kuruluşlarında yapılması kaydıyla, ameliyathane kullanım bedelini, ameliyat sırasında kullanılan malzeme ve ilaç giderlerini, operatör doktor ve ekibinin (Asistan ve anestezi uzmanı) ücretini kapsayan ameliyat giderleri, teminat tablosunda belirtilen limitler ve poliçe özel ve genel şartları dahilinde ödenir.

Ameliyat Ön Onayının Alınması: Sigortalılar, acil tıbbi durumlar haricinde, ameliyat olmadan bir kaç gün önce, ameliyat edecek olan doktorun dolduracağı ve anlaşmalı sağlık kuruluşlarında mevcut bulunan “Hastanede Yatarak Tedavi Bilgi Formu”nun sigortacıya fakslanmasını sağlayarak, ameliyat olacaklarını sigortacıya bildirmelidir. Sigortalıların, ameliyat ön onayının verilip verilmeyeceğini sağlık kuruluşuna yatmadan önce öğrenmeleri, yatış sırasında hastanede bekleyerek zor durumda kalmamaları açısından önemlidir.

Operatör Doktor ve Ekibine Ödenecek Ücret : Sigortalıların dikkat etmeleri gereken diğer önemli bir konu da; ameliyatı gerçekleştirecek olan doktorun operatör ücreti olarak alacağı tutarın önceden öğrenilmesidir. Özellikle, anlaşmalı sağlık kuruluşlarında hastanenin kadrolu doktoruna değil de dışarıdan getirilen bir doktora ameliyat olan sigortalılar için bu konu daha da önemlidir. Çünkü, anlaşmalı sağlık kuruluşunda yapılan bir ameliyat için operatör doktor ve ekibi (Asistan ve anestezi uzmanı) dışarıdan getirildiği takdirde, operatör doktor ve ekibine ödenecek ücret, en fazla, ameliyatın yapıldığı sağlık kuruluşunun, sigortacıyla yaptığı sözleşmede belirtilen kadrolu doktor ücreti kadar olacaktır. Ameliyatın yapıldığı anlaşmalı sağlık kuruluşunda kadrolu doktor bulunmadığı takdirde, dışarıdan getirilen doktor ve ekibine ödenecek operatör ücreti, ameliyatın yapıldığı sağlık kuruluşuna emsal teşkil ettiği sigortacı tarafından belirlenen bir anlaşmalı sağlık kuruluşunun kadrolu doktor ücretini aşamayacaktır. Muayenehenelerde veya anlaşmalı kuruluşlar dışındaki sağlık kuruluşlarında yapılan ameliyatlarda, operatör doktor ve ekibine ödenecek ücret, TTB Asgari Ücret Tarifesi’nde belirtilen tutar kadar olacaktır.

Aynı seansta birden fazla ameliyatın yapılması ve bu ameliyatlardan bazılarının sigorta kapsamına girmemesi halinde, kapsama girmeyen ameliyat veya ameliyatlarla ilgili giderler karşılanmaz; sigorta kapsamına giren ameliyat veya ameliyatlarla ilgili giderler ise, sözkonusu ameliyatın TTB Asgari Ücret Tarifesi’nde belirtilen biriminin, aynı seansta yapılan ameliyatların toplam birimi içindeki ağırlığı oranında ödenir. Koroner Anjiografi ve Dış Gebelik Operasyonları: Hastane koşullarında yapılan kateterli koroner anjiografi girişimine ve dış gebelik operasyonuna ait giderler ameliyat teminatından karşılanır.

 Hastane Oda-Yemek-Refakatçi Giderleri :

Sigortalının yatarak tedavi görmesi halinde, sağlık kuruluşlarında yatarak tedavisini gerektiren “her vakada”, “her tam gün” için oda-yemek-refakatçi giderleri poliçe özel ve genel şartları dahilinde ödenir. Oda-yemek-refakatçi teminatı limitsiz olduğu için, lüks oda veya suit oda gibi odalarda yatış halinde, yatak, yemek ve refakatçi giderleri için, tedavi olunan hastanenin tek kişilik özel oda giderleri kadar ödeme yapılır. Aradaki fark sigortalı tarafından ödenir.

Sağlık kuruluşlarında yatarak yapılan tedavilerde, yatarak tedavinin poliçe süresi içerisinde 31 günü geçmesi halinde aşan süreye ilişkin oda-yemek-refakatçi giderlerinin ödenmesi sigortacının onayı ile mümkündür.

 Yoğun Bakım Giderleri :

Sigortalının sağlık kuruluşlarında yoğun bakım ünitesinde yatışına neden olan  “her vakada”, “en fazla 15 günlük” yoğun bakım giderleri, poliçe özel ve genel şartları dahilinde ödenir.

 Doktor Takibi Giderleri :

Sigortalının sağlık kuruluşundaki yatarak tedavisi sırasında doktor tarafından yapılan takiplere ilişkin giderler, poliçe özel ve genel şartları dahilinde ödenir. Doktor takibi giderinin sağlık kuruluşunun faturasında ayrı bir kalem olarak belirtilmiş olması gerekmektedir.
Ameliyat eden doktorun ameliyat sonrasına ilişkin doktor takip ücretleri ödenmeyecektir. Sağlık kuruluşlarında yatarak yapılan tedavilerde yatarak tedavinin poliçe süresi içerisinde 31 günü geçmesi halinde, aşan süreye ilişkin doktor takip ücretinin ödenmesi sigortacının onayı ile mümkün olur. Hasta takibi ve konsültasyon için dışardan doktor getirildiği takdirde, doktora ödenecek ücret sözkonusu hastanenin hasta takibi ve konsültasyon hizmeti için kadrolu doktoruna ödenen ücreti aşmayacaktır.

 İlaç Giderleri :

Sigortalının sağlık kuruluşlarında yatarak tedavisi sırasında kullanılan ilaçların giderleri poliçe özel ve genel şartları dahilinde limitsiz olarak ödenir.

 Tanı Birimleri Giderleri (Tanı Yöntemleri) :

Doktorun hastalığı teşhis edebilmesi için gerekli gördüğü her türlü tanı birimleri giderleri bu teminat kapsamındadır. Yatarak tedavi sırasında tanı birimleri giderleri poliçe özel ve genel şartları dahilinde limitsiz olarak ödenir.

 Kemoterapi ve Radyoterapi Giderleri :

Kemoretapi ve radyoterapi ile ilgili giderler (Doktor, oda-yemek-refakatçi, ilaç, tanı birimleri,venöz port açılması gibi tüm giderler de dahil olmak üzere),  poliçede belirtilen limit ve poliçe özel ve genel şartları dahilinde ödenir. Bu teminatlara ait ödeme oranları, sigortalıların Şirketimizde poliçesi sahibi oldukları süreler dikkate alınarak belirlenmiştir. Buna göre, bu tedavilere ait masraflar için ödenecek tazminat miktarı poliçenin ilk yılında teminat limitinin %20’si kadar, ikinci yıl ve takip eden yıllarda teminat tutarının tamamı kadar olacaktır.

 Rehabilitasyon Giderleri :

Sigortalının, nörolojik hastalıklar, ağır travma, el-kol-bacak ampütasyonu vb. sonrası yitirdiği yaşam aktivitelerini (Koltuk değnekli veya değneksiz yürüme, yeme içme, elbise giyip çıkarma, tuvalete oturma, merdiven inip çıkma) yeniden kazanabilmesi için kendisine verilen fonksiyonel eğitim (Rehabilitasyon) ile ilgili tüm giderleri, tedavinin yatarak yapılması ve bu durumun sigortacı tarafından kabul edilmesi koşuluyla, poliçede belirtilen rehabilitasyon teminatı limitleri dahilinde ödenir. Ayrıca, oda-yemek-refakatçi, doktor takibi, vb. diğer teminatlar yürürlüğe girmez.

 Evde Bakım Giderleri :

Sigortalının sağlık kuruluşundaki yatarak tedavisi sonrasında, söz konusu tedavinin devamı için kendi evinde sadece tıbbi personel tarafından yapılan tıbbi bakım ve tedavilerine ilişkin giderler, poliçede belirtilen limit ve poliçe özel ve genel şartları dahilinde bu teminattan karşılanır. Sigortalının bu teminattan faydalanabilmesi için sigortalıyı tedavi eden doktorun, sigortalının tedavisinin bir sağlık personeli eşliğinde evde sürdürülmesi gerektiğini bir raporla sigortacıya bildirmesi, bu durumun ve öngörülen tedavi süresinin evde bakım gerçekleşmeden önce sigortacı tarafından onaylanması zorunludur.

 Diyaliz Giderleri :

Diyaliz ile ilgili giderler -doktor, oda-yemek-refakatçi, ilaç, tanı birimleri, şant açılması vb. tüm giderler poliçede belirtilen limit ve poliçe özel ve genel şartları dahilinde ödenir.

 Doğum Giderleri :

Doğum teminatı, poliçenin ilk yürürlüğe girdiği tarihten itibaren en az 19 ay sonra gerçekleşen doğumlar için geçerlidir. Dolayısıyla, ilk yıl doğum giderleri ödenmez. İkinci yıldaki doğum giderlerinin ödenebilmesi için, sigortalının ikinci yılda poliçesini yenilemesi ve doğumun ikinci yıldaki poliçenin başlangıç tarihinden 7 ay sonra gerçekleşmesi gerekmektedir. Bu tarihten önce gerçekleşen doğum giderleri sigortalı tarafından karşılanır. Normal doğum ve sezaryenin gerektirdiği tüm masraflar doğum giderleri teminatı dahilinde ödenir. Ek olarak oda-yemek-refakatçi, tanı birimleri, ilaç, doktor ve diğer teminatlar yürürlüğe girmez. Doğum giderleri 1 yıllık poliçe döneminde sadece 1 kere ödenir.

Gebelik süresince gebelik ile ilgili (Gebelik mutad kontrolleri) her türlü doktor muayene, tetkik ve tedavi giderleri, doğum ve gebeliğin neden olduğu rahatsızlıklara ilişkin (Her türlü kürtaj, düşük, düşük tehdidi, gebelik kusmaları, doğum sonrası komplikasyonları, vb.) giderler teminat kapsamında değildir.

Ayrıca, gebe kalınması halinde sorunlu bir gebelik yaşanıp yaşanmayacağının veya önceki gebelik döneminde yapılan bir düşüğün nedeninin araştırılmasına yönelik giderler de poliçe teminatı kapsamında değildir.

Yeni doğan bebek ile ilgili sadece ilk doktor muayenesi, ilk tanı (Fenilketonüri, tiroid tarama testi, açlık kan şekeri), aşı ve ilaç giderleri teminat tablosunda belirtilen doğum giderleri limiti dahilinde ödenir. Bebeğin doğuştan gelen rahatsızlıkları ile ilgili giderler ve kuvöz masrafları poliçe kapsamı dışındadır. Bebek sigorta kapsamına alınmak istenirse, 1 ay içinde bebek adına ebeveyni tarafından doldurulmuş bir “Kabul Formu” ve bebeğin sağlık durumunu gösteren bir doktor raporu ile birlikte sigortacıya başvurulmalıdır. Bebek, sigortacının onaylaması koşuluyla doğum tarihinden 14 gün sonra sigorta kapsamına alınır. Doğum tarihinden sonraki 14 gün içinde bebeğe ait sağlık giderleri poliçe kapsamında değildir. Bağımlı statüsündeki bireyler, doğum teminatından yararlanamaz.

 Suni Uzuv Giderleri :

Poliçe süresi içinde meydana gelen bir kaza veya hastalık sonucunda fonksiyon kaybına uğramış bir organın tedavisi suni uzuv gerektirirse, suni uzuv giderleri (El, kol, bacak ve estetik amaç taşımayan protezler) poliçede belirtilen limit dahilinde ödenir. Psikososyal nedenlerle kullanılan protezler (Meme protezi vb.) bu teminat kapsamında değerlendirilmez. Suni uzuv teminatı sadece kullanılan aparat (malzeme) içindir. Sigorta başlangıç tarihinden önce varolan maluliyetler için kullanılacak suni uzuvlar, varolan suni uzuvların yenilenmesi ve diş protezlerine ilişkin giderler poliçe kapsamı dışındadır.

 Kazaen Diş Tedavisi Giderleri :

Sigortalının trafik kazası sonucu diş tedavisi ile ilgili giderleri, Sağlık Bakanlığı’nca çalışma ruhsatı verilmiş hastane, klinik ve/veya özel muayenehane açmaya ehliyetli diş doktorlarınca yapılması halinde poliçede belirtilen limit dahilinde ödenir. Kaza sonucu hasar gören dişlerin her türlü tedavi giderleri (Diş ve diş eti cerrahisi dahil) diğer teminatların kapsamı dışındadır. Kaza sonucu meydana gelen diş rahatsızlıklarının tedavi giderlerinin ödenebilmesi için,sigortalının kazayı takip eden 90 gün içinde tedavisini yaptırmış olması gerekmektedir. Kazaen diş tedavisi giderlerinin ödenebilmesi için, trafik kaza raporunun ve dişlerin hasar gördüğüne dair adli raporun fatura ile birlikte ibraz edilmesi gerekmektedir. Trafik kazası sonucu dişlerin uğradığı hasarların giderilmeleri dışındaki diş tedavilerine ait giderler ödenmez.

 Ambulans Teminatı :

Sigortalının “acil vakalarda” sağlık kuruluşuna ulaşabilmesi için ambulans kullanması halinde, ambulans giderleri “her vak’ada” poliçe özel ve genel şartları ve poliçede belirtilen limit dahilinde ödenir.

Poliçe kapsamında “acil vaka” olarak değerlendirilecek durumlar aşağıda liste halinde belirtilmiştir:

Suda boğulma, trafik kazası, yüksekten düşme, uzuv kopması, elektrik çarpması, donma, soğuk çarpması, ısı çarpması, ciddi yanıklar, göz yaralanmaları, zehirlenmeler, anafilatik tablolar, kemik kırıkları, miyokard enfarktüsü, hipertansif ensefalopati, akut serebrovasküler atak, ani felçler, şeker ve üre komaları, akut masif kanamalar, akut böbrek yetmezliği, menenjit, ensefalit, beyin apsesi, solunum yollarında yabancı cisim.