|
|
A GRUBU ELMAS, YAKUT, ZÜMRÜT TEMİNATLARI
A. Ayakta Tedavi Teminatları :
Ayakta doktor muayenesi, ilaç, tanı vb. Giderleri ve TTB Asgari
Ücret Tarifesi’nde birimi 150 birimden aşağı olan küçük ameliyatlara
(Kırıklara alçı uygulaması, derideki yaraların dikişi, gözden
yabancı cisim çıkarılması,vb.) ilişkin giderler Ayakta Tedavi
kapsamında değerlendirilir. Tedavi süresi 24 saati aşmayan ve/veya
müşahade (Gözlem) onayı verilen vakalarda doktor muayene ve tanı
giderleri Ayakta Tanı Teminatları dahilinde karşılanır.
Doktor
Muayene Giderleri :
Sağlık Bakanlığı'nca çalışma ruhsatı verilmiş hastane ve
kliniklerde görevli ve/veya özel muayenehane açmaya ehliyetli
doktorlarca yapılacak muayenelerin giderleri ve yurtdışındaki
doktorların yaptığı muayenelerin giderleri poliçede belirtilen
limit dahilinde ödenir. Diş doktoru muayene faturaları teminat
kapsamı dışındadır. Teşhise yardımcı olmak amacıyla muayene
esnasında doktorun bizzat yapmış olduğu teşhis yöntemlerine
ilişkin giderler doktor muayene teminatı içerisinde
değerlendirilir. |
İlaç
Giderleri :
Yurtiçinde bir doktor tarafından muayene sonrası düzenlenen
reçetede yazılı olan ve sadece Sağlık Bakanlığı'ndan ruhsatlı
farmasotik (İlaç niteliğindeki) ürünlere ait ilaç giderleri ile
yurtdışında doktor tarafından yazılan reçetelere ait ilaç
giderleri sözleşme hükümleri çerçevesinde bu teminattan
karşılanır. Her bir reçete için en fazla 1 aylık doza tekabül
eden ilaç giderleri karşılanır. İlaç giderlerinin ödenebilmesi
için, doktora ödenen muayene ücretini gösterir serbest meslek
makbuzu ya da fatura, ilaç giderlerine ait kasa fişi, ilaç
isimleri okunacak şekilde kesilmiş ilaç kupürleri ve doktor
reçetesinin ibraz edilmesi; ayrıca, ilaçlara ait fatura veya
kasa fişi tarihinin poliçe geçerlilik tarihi içinde olması
gerekir. Radyolojik işlemler sırasında kullanılan ilaç
giderleri, PUVA tedavisi (Ultraviole ışınıyla deri
hastalıklarının tedavisi) ve eklem içerisine zerk edilen ilaçlar
bu teminattan karşılanır. Her türlü ilaç formunda hazırlanmış
bitki ve bitki elemanları ile bitkisel ekstre ve distilat gibi
fraksiyonları içeren ilaçlar ve diş doktorunun reçete ettiği
ilaçlar poliçe kapsamı dışındadır. Sürekli kullanımı doktor
tarafından uygun görülen ilaçların ödenmesi ancak Anadolu Hayat
Sigorta A.Ş. doktorunun onayı ve ilaçların kullanımının poliçe
süresi içerisinde olması kaydıyla yapılır. Tedavi için hayati
önem taşıyan ve Türkiye’de muadili olmayan ve yurtdışından ithal
edilen ilaç giderleri de sigortacının onay vermesi koşuluyla
karşılanır. |
Tanı
Birimleri Giderleri :
Bir hastalık nedeniyle doktorun hastalığı teşhis edebilmesi için
gerekli gördüğü her türlü tanı birimleri (Laboratuvar,
radyoloji, kardioloji, nükleer tıp, vb.) giderleri teminat
tablosunda belirtilen limit ve poliçe özel ve genel şartları
dahilinde ödenir. Tanıya yönelik girişimsel tetkikler (Kolonoskopi,
gastroskopi, sistoskopi, biopsi, USG eşliğinde biopsi,
anjiografi, MR eşliğinde anjiografi, vb.) bu teminattan
karşılanır. Radyolojik tetkiklere (USG, vb.) ilişkin giderler,
ancak söz konusu tetkiklerin radyoloji uzmanınca yapılması
halinde ödenir. Radyoloji uzmanlığına sahip olmayan bir doktorun
muayene sonrası bizzat yaptığı radyolojik tetkiklere (USG, vb.)
ilişkin giderler ödenmez. Sigortalıların, tetkik yaptırmak için
gittiği sağlık kuruluşlarına mutlaka kendilerini muayene eden
doktor tarafından doldurulacak sevk kağıdı ve tazminat talep
formu ile birlikte başvurmaları ve bu evrakların fatura ile
birlikte sigortacıya gönderilmesi gerekmektedir. |
Fizik
Tedavi Giderleri :
Fizik tedavi yapmaya ehliyetli doktorlarca yapılan fizik tedavi
giderleri ve her türlü ağrı tedavisine ilişkin tüm giderler,
tedavinin ayakta ya da yatarak yapılmasına bakılmaksızın, “Fizik
Tedavi Teminatı” limiti dahilinde ödenir. Ayrıca
oda-yemek-refakatçi, doktor takibi, vb. teminatlar yürürlüğe
girmez.
|
B. Yatarak Tedavi Teminatları :
Ameliyatlı ve/veya ameliyatsız yatarak tedaviler, sigortalının
yatmasını gerektirmeyen ve TTB Asgari Ücret Tarifesi’nde birimi 150
veya daha yukarıda olan cerrahi ve ortopedik müdahalelere ilişkin
giderler yatarak tedavi kapsamında değerlendirilir.
*Yatış süresi 24 saati aşmayan ve/veya müşahade (Gözlem) onayı
verilen vakalarda tanı giderleri Tanı Ayakta Tedavi Teminatı
dahilinde karşılanır.
*Tetkik amaçlı yatışlar Yatarak Tedavi Teminatı kapsamı dışındadır.
Yurtdışında yapılan yatarak tedavi giderleri, Yurtdışı Teminat
Tablosu’nda belirtilen limitler dahilinde ödenecektir.
Ameliyat
Giderleri :
Sigortalının tedavisinin cerrahi müdahale gerektirdiğinin doktor
raporu ile belgelenmesi ve cerrahi müdahalenin sağlık
kuruluşlarında yapılması kaydıyla, ameliyathane kullanım
bedelini, ameliyat sırasında kullanılan malzeme ve ilaç
giderlerini, operatör doktor ve ekibinin (Asistan ve anestezi
uzmanı) ücretini kapsayan ameliyat giderleri, teminat tablosunda
belirtilen limitler ve poliçe özel ve genel şartları dahilinde
ödenir.
Ameliyat Ön Onayının Alınması: Sigortalılar, acil tıbbi durumlar
haricinde, ameliyat olmadan bir kaç gün önce, ameliyatı edecek
olan doktorun dolduracağı ve anlaşmalı sağlık kuruluşlarında
mevcut bulunan “Hastanede Yatarak Tedavi Bilgi Formu”nun
sigortacıya fakslanmasını sağlayarak, ameliyat olacaklarını
sigortacıya bildirmelidir. Sigortalıların, ameliyat ön onayının
verilip verilmeyeceğini sağlık kuruluşuna yatmadan önce
öğrenmeleri, yatış sırasında hastanede bekleyerek zor durumda
kalmamaları açısından önemlidir.
Operatör Doktor ve Ekibine Ödenecek Ücret: Sigortalıların dikkat
etmeleri gereken diğer önemli bir konu da; ameliyatı
gerçekleştirecek olan doktorun operatör ücreti olarak alacağı
tutarın önceden öğrenilmesidir. Özellikle, anlaşmalı sağlık
kuruluşlarında hastanenin kadrolu doktoruna değil de dışarıdan
getirilen bir doktora ameliyat olan sigortalılar için bu konu
daha da önemlidir. Çünkü, anlaşmalı sağlık kuruluşunda yapılan
bir ameliyat için operatör doktor ve ekibi (Asistan ve anestezi
uzmanı) dışarıdan getirildiği takdirde, operatör doktor ve
ekibine ödenecek ücret, en fazla, ameliyatın yapıldığı sağlık
kuruluşunun sigortacıyla yaptığı sözleşmede belirtilen kadrolu
doktor ücreti kadar olacaktır. Ameliyatın yapıldığı anlaşmalı
sağlık kuruluşunda kadrolu doktor bulunmadığı veya ameliyat
anlaşmalı olmayan bir kuruluşta veya muayenehanede yapıldığı
takdirde doktora ödenecek ücret (Operatör ücreti) küçük, orta,
büyük ve özel ameliyatlar için teminat limitinin %25’ini,
özellikli ve ekstra büyük ameliyatlar için ise %12.5’ini
aşamayacaktır. Ameliyatların Sınflandırılması: Ameliyatların
hangi sınıfa dahil oldukları Türk Tabipler Birliği Tarifesi esas
alınarak tespit edilir. Ancak; bu tarifede yer almayan, fakat
poliçe teminatında yer alan “Ekstra Büyük Ameliyatlar” sınıfına
“By-Pass, Açık Kalp Cerrahisi ve Organ Transplantasyonları”
dahildir.
Aynı seansta birden fazla ameliyatın yapılması ve bu
ameliyatlardan bazılarının sigorta kapsamına girmemesi halinde,
kapsama girmeyen ameliyat veya ameliyatlarla ilgili giderler
karşılanmaz; sigorta kapsamına giren ameliyat veya ameliyatlarla
ilgili giderler ise, sözkonusu ameliyatın TTB Asgari Ücret
Tarifesinde belirtilen biriminin, aynı seansta yapılan
ameliyatların toplam birimi içindeki ağırlığı oranında ödenir.
Koroner Anjiografi Ve Dış Gebelik Operasyonları: Hastane
koşullarında yapılan kateterli koroner anjiografi girişimine ve
dış gebelik operasyonuna ait giderler ameliyat teminatından
karşılanır. |
Hastane
Oda-Yemek-Refakatçi Giderleri :
Sigortalının yatarak tedavi görmesi halinde, sağlık
kuruluşlarında yatarak tedavisini gerektiren “her vakada”, “her
tam gün” için oda-yemek-refakatçi giderleri poliçede belirtilen
limit ve poliçe özel ve genel şartları dahilinde ödenir. Sağlık
kuruluşlarında yatarak yapılan tedavilerde, yatarak tedavinin
poliçe süresi içerisinde 31 günü geçmesi halinde aşan süreye
ilişkin oda-yemek-refakatçi giderlerinin ödenmesi sigortacının
onayı ile mümkündür. |
Yoğun
Bakım Giderleri :
Sigortalının sağlık kuruluşlarında yoğun bakım ünitesinde
yatışına neden olan “her vakada”, “en fazla 10 günlük” yoğun
bakım giderleri, poliçede belirtilen limit ve poliçe özel ve
genel şartları dahilinde ödenir. |
Doktor
Takibi Giderleri :
Sigortalının sağlık kuruluşundaki yatarak tedavisi sırasında
doktor tarafından yapılan takiplere ilişkin giderler, poliçede
belirtilen limit ve poliçe özel ve genel şartları dahilinde
ödenir. Doktor takibi giderinin sağlık kuruluşunun faturasında
ayrı bir kalem olarak belirtilmiş olması gerekmektedir. Ameliyat
eden doktorun ameliyat sonrasına ilişkin doktor takip ücretleri
ödenmeyecektir. Sağlık kuruluşlarında yatarak yapılan
tedavilerde yatarak tedavinin poliçe süresi içerisinde 31 günü
geçmesi halinde, aşan süreye ilişkin doktor takip ücretinin
ödenmesi sigortacının onayı ile mümkün olur. Hasta takibi ve
konsültasyon için dışardan doktor getirildiği takdirde, doktora
ödenecek ücret sözkonusu hastanenin hasta takibi ve konsültasyon
hizmeti için kadrolu doktoruna ödenen ücreti aşmayacaktır.
|
İlaç
Giderleri :
Sigortalının sağlık kuruluşlarında yatarak tedavisi sırasında
kullanılan ilaçların giderleri, poliçede belirtilen limit ve
poliçe özel ve genel şartları dahilinde ödenir. |
Tanı
Birimleri Giderleri (Tanı Yöntemleri) :
Doktorun hastalığı teşhis edebilmesi için gerekli gördüğü her
türlü tanı birimleri giderleri bu teminat kapsamındadır. Yatarak
tedavi sırasında tanı birimleri giderleri, poliçede belirtilen
limit ve poliçe özel ve genel şartları dahilinde ödenir. |
Kemoterapi
ve Radyoterapi Giderleri :
Kemoretapi ve radyoterapi ile ilgili giderler (Doktor,
oda-yemek-refakatçi, ilaç, tanı birimleri, venöz port açılması
gibi tüm giderler de dahil olmak üzere poliçede belirtilen
limit ve poliçe özel ve genel şartları dahilinde ödenir. Bu
teminatlara ait ödeme oranları, sigortalıların Şirketimizde
poliçesi sahibi oldukları süreler dikkate
alınarak belirlenmiştir. Buna göre, bu tedavilere ait masraflar
için ödenecek tazminat miktarı poliçenin ilk yılında teminat
limitinin %20’si kadar, ikinci yıl ve takip eden yıllarda
teminat tutarının tamamı kadar olacaktır. |
Rehabilitasyon
Giderleri :
Sigortalının, nörolojik hastalıklar, ağır travma, el-kol-bacak
ampütasyonu vb. sonrası yitirdiği yaşam aktivitelerini (Koltuk
değnekli veya değneksiz yürüme, yeme içme, elbise giyip çıkarma,
tuvalete oturma, merdiven inip çıkma) yeniden kazanabilmesi için
kendisine verilen fonksiyonel eğitim (Rehabilitasyon) ile ilgili
tüm giderleri, tedavinin yatarak yapılması ve bu durumun
sigortacı tarafından kabul edilmesi koşuluyla, poliçede
belirtilen rehabilitasyon teminatı limitleri dahilinde ödenir.
Ayrıca, oda-yemek-refakatçi, doktor takibi vb. diğer teminatlar
yürürlüğe girmez. |
Evde
Bakım Giderleri :
Sigortalının sağlık kuruluşundaki yatarak tedavisi sonrasında,
söz konusu tedavinin devamı için kendi evinde sadece tıbbi
personel tarafından yapılan tıbbi bakım ve tedavilerine ilişkin
giderler, poliçede belirtilen limit ve poliçe özel ve genel
şartları dahilinde bu teminattan karşılanır. Sigortalının bu
teminattan faydalanabilmesi için sigortalıyı tedavi eden
doktorun, sigortalının tedavisinin bir sağlık personeli
eşliğinde evde sürdürülmesi gerektiğini bir raporla sigortacıya
bildirmesi, bu durumun ve öngörülen tedavi süresinin evde bakım
gerçekleşmeden önce sigortacı tarafından onaylanması zorunludur.
|
Diyaliz
Giderleri :
Diyaliz ile ilgili giderler -doktor, oda-yemek-refakatçi, ilaç,
tanı birimleri, şant açılması vb. tüm giderler - poliçede
belirtilen limit ve poliçe özel ve genel şartları dahilinde
ödenir. |
İşgücü
Kaybı :
Sigortalının yatarak tedavi görmesi halinde, sağlık
kuruluşlarında geçirdiği her gece için poliçede belirtilen limit
dahilinde ödeme yapılır. Poliçe süresi içerisinde sigortalının
sağlık kuruluşlarında yatarak yapılan “her tedavisinde”, “en
fazla 31 günlük”, poliçe süresince ise "en fazla 60 günlük"
tazminat tutarı ödenir. |
C. Diğer Teminatlar :
Doğum
Giderleri :
Doğum teminatı, poliçenin yürürlüğe girdiği ilk tarihten
itibaren en az 19 ay sonra gerçekleşen doğumlar için geçerlidir.
Dolayısıyla, ilk yıl doğum giderleri ödenmez. İkinci yıldaki
doğum giderlerinin ödenebilmesi için, sigortalının ikinci yılda
poliçesini yenilemesi ve doğumun ikinci yıldaki poliçenin
başlangıç tarihinden 7 ay sonra gerçekleşmesi gerekmektedir. Bu
tarihten önce gerçekleşen doğum giderleri sigortalı tarafından
karşılanır. Normal doğum ve sezaryenin gerektirdiği tüm
masraflar doğum giderleri teminatı dahilinde ödenir. Ek olarak
oda-yemek-refakatçi, tanı birimleri, ilaç, doktor ve diğer
teminatlar yürürlüğe girmez. Doğum giderleri 1 yıllık poliçe
döneminde sadece 1 kere ödenir. Gebelik süresince gebelik ile
ilgili (Gebelik mutad kontrolleri) her türlü doktor muayene,
tetkik ve tedavi giderleri, doğum ve gebeliğin neden olduğu
rahatsızlıklara ilişkin (Her türlü kürtaj, düşük, düşük tehdidi,
gebelik kusmaları, doğum sonrası komplikasyonları, vb.) giderler
teminat kapsamında değildir. Ayrıca, gebe kalınması halinde
sorunlu bir gebelik yaşanıp yaşanmayacağının veya önceki gebelik
döneminde yapılan bir düşüğün nedeninin araştırılmasına yönelik
giderler de poliçe teminatı kapsamında değildir. Yeni doğan
bebek ile ilgili sadece ilk doktor muayenesi, ilk tanı (Fenilketonüri,
tiroid tarama testi, açlık kan şekeri), aşı ve ilaç giderleri
teminat tablosunda belirtilen doğum giderleri limiti dahilinde
ödenir. Bebeğin doğuştan gelen rahatsızlıkları ile ilgili
giderler ve kuvöz masrafları poliçe kapsamı dışındadır. Bebek
sigorta kapsamına alınmak istenirse, 1 ay içinde bebek adına
ebeveyni tarafından doldurulmuş bir “Kabul Formu” ve bebeğin
sağlık durumunu gösteren bir doktor raporu ile birlikte
sigortacıya başvurulmalıdır. Bebek, sigortacının onaylaması
koşuluyla doğum tarihinden 14 gün sonra sigorta kapsamına
alınır. Doğum tarihinden sonraki 14 gün içinde bebeğe ait sağlık
giderleri poliçe kapsamında değildir. Bağımlı statüsündeki
bireyler, doğum teminatından yararlanamaz.
|
Suni
Uzuv Giderleri :
Poliçe süresi içinde meydana gelen bir kaza veya hastalık
sonucunda fonksiyon kaybına uğramış bir organın tedavisi suni
uzuv gerektirirse, suni uzuv giderleri (El, kol, bacak ve
estetik amaç taşımayan protezler) poliçede belirtilen limit
dahilinde ödenir. Psikososyal nedenlerle kullanılan protezler
(Meme protezi vb.) bu teminat kapsamında değerlendirilmez. Suni
uzuv teminatı sadece kullanılan aparat (malzeme) içindir.
Sigorta başlangıç tarihinden önce varolan maluliyetler için
kullanılacak suni uzuvlar, varolan suni uzuvların yenilenmesi ve
diş protezlerine ilişkin giderler poliçe kapsamı dışındadır.
|
Kazaen
Diş Tedavisi Giderleri :
Sigortalının trafik kazası sonucu diş tedavisi ile ilgili
giderleri, Sağlık Bakanlığı’nca çalışma ruhsatı verilmiş
hastane, klinik ve/veya özel muayenehane açmaya ehliyetli diş
doktorlarınca yapılması halinde poliçede belirtilen limit
dahilinde ödenir. Kaza sonucu hasar gören dişlerin her türlü
tedavi giderleri (Diş ve diş eti cerrahisi dahil) diğer
teminatların kapsamı dışındadır. Kaza sonucu meydana gelen diş
rahatsızlıklarının tedavi giderlerinin ödenebilmesi
için,sigortalının kazayı takip eden 90 gün içinde tedavisini
yaptırmış olması gerekmektedir. Kazaen diş tedavisi giderlerinin
ödenebilmesi için, trafik kaza raporunun ve dişlerin hasar
gördüğüne dair adli raporun fatura ile birlikte ibraz edilmesi
gerekmektedir. Trafik kazası sonucu dişlerin uğradığı hasarların
giderilmeleri dışındaki diş tedavilerine ait giderler ödenmez.
|
Ambulans
Teminatı :
Sigortalının “acil vakalarda” sağlık kuruluşuna ulaşabilmesi
için ambulans kullanması halinde, ambulans giderleri “her
vak’ada” poliçe özel ve genel şartları ve poliçede belirtilen
limit dahilinde ödenir. Poliçe kapsamında “acil vaka” olarak
değerlendirilecek durumlar aşağıda liste halinde belirtilmiştir:
Suda boğulma, trafik kazası, yüksekten düşme, uzuv kopması,
elektrik çarpması, donma, soğuk çarpması, ısı çarpması, ciddi
yanıklar, göz yaralanmaları, zehirlenmeler, anafilatik tablolar,
kemik kırıkları, miyokard enfarktüsü, hipertansif ensefalopati,
akut serebrovasküler atak, ani felçler, şeker ve üre komaları,
akut batın, akut masif kanamalar, akut böbrek yetmezliği,
menenjit, ensefalit, beyin apsesi, solunum yollarında yabancı
cisim. |
|
|